2018年普悠玛列车脱轨事故
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| 此事故的司法审讯结果需要更新。 (2021年4月2日) |
| 台铁6432次列车新马站内正线脱轨事故 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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.jpg) 事故现场，由大型吊车吊起车厢残骸 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
  事故现场位置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 详情 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日期 | 2018年10月21日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 时间 | 下午4:50:32(UTC+8) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地点 | 台湾省宜兰县苏澳镇新马车站附近 冬山－苏澳新站间 （八堵起89公里220米） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 坐标 | 24°36′57″N 121°49′24″E / 24.61583°N 121.82333°E坐标：24°36′57″N 121°49′24″E / 24.61583°N 121.82333°E | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地区 | 中国 台湾 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 路线 | 宜兰线 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 运营商 | 台湾铁路管理局 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事件类型 | 脱轨 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 起因 | 列车以超过曲线限速速度过弯造成翻覆[1] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 统计 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 列车 | 台铁TEMU2000型电力动车组(TED2007+TED2008) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 车辆 | 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 乘客 | 366 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 死亡 | 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受伤 | 215（含司机员）[2][3][4] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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台湾铁路管理局6432次列车新马站内正线脱轨事故[注 1]或称第6432次自强号于新马站脱轨事故、2018年宜兰列车翻覆事故、台铁6432次列车倾覆事故、2018年宜兰列车脱轨事故是2018年10月21日下午4:50分在台铁宜兰线的苏澳镇新马车站旁发生的普悠玛自强号列车脱轨事故[7]。事故全车共有366人，18人死亡[8]，215人轻重伤，133人未受伤[4][2][3]。经台湾铁路管理局彻夜抢修，在事故3天后（10月24日）宜兰线铁路恢复双线双向正常行车。本次事故为台铁TEMU2000型电力动车组自2013年投入运营以来第一起造成乘客死亡的事故[9]。
司法追究方面，2019年6月宜兰地方检察署以“过失致死罪”起诉司机尤振仲、时任台铁局机务处柳姓副处长、时任台铁局综合调度所吴姓所长共三人，2019年10月宜兰地方法院开庭，惟至2020年10月法院尚未收到正式鉴定报告书，审讯仍胶着。[10]
经过
事发前
根据台湾铁路管理局在10月21日晚间7:10分发布的新闻稿，事故原因正由台湾铁路管理局行车保安委员会调查中。[2]
有消息指出，事发列车下午2:50分从树林站出发时，列车控制及监视装置（简称TCMS）警示灯就异常，但当时台铁要求照常发车。普悠玛司机员曾在事发前报告列车异常。[11]内部简讯显示虽然列车曾在宜兰站停留仅2分钟进行维修，但是不成功，调度员指示司机员继续行驶，到花莲换车。[12]
事发列车晚4分经过双溪站后，发生动力切除沿途慢行，晚14分到宜兰站并进行列检，预计至花莲站更换编组，宜兰晚15分开。[13]
事故经过
事故发生于2018年10月21日星期日下午4:50分，一列由树林车站开往台东车站的6432次普悠玛号列车，沿途停靠：树林、板桥、台北、松山、南港、七堵、宜兰、罗东、花莲、凤林、光复、瑞穗、玉里、关山及台东。由于事发地新马车站为乘降所，该列车并不停靠，但是6432次普悠玛号事故列车以超过限速（75km/h）的速度（141km/h）进入半径306米的新马站曲线[14]，导致列车前进方向第1节车厢（车头，编号8车）右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆，随后第2至8节车厢也相继出轨（包含侧翻）[15]，扭曲呈“W”字形，伤亡最严重的车厢为第1节车厢（车头，事故前编号8车）。由于翻覆时高速扯断高架电缆及火花爆炸，使铁轨变形，把1条钢轨直接插入车厢窗户(TEP2008,6车)，导致宜兰线上下行线皆中断行车。
事故列车
事故涉事列车是由日本车辆制造的台铁TEMU2000型电力动车组，车种为普悠玛列车，事故发生时派遣车组为U4第四编组。列车车龄5年4个月（该车组2013年7月12日正式上线运营），并于2017年进行过大规模保养。
6432次普悠玛号列车
←树林方向 台东方向→
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| 车厢编号 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 车辆编号 | 40TED2007 | 40TEMA2013 | 45TEP2007 | 40TEMB2014 | 40TEMB2016 | 45TEP2008 | 40TEMA2015 | 40TED2008 |
| 动力配置 | 带车长及乘务员室，无动力（Tc） | 有动力（M1） | 带受电弓，无动力（T） | 有动力（M2） | 带受电弓，无动力（T） | 有动力（M1） | 带车长及乘务员室，无动力（Tc） | |
| 事故后状况 | 出轨 | 出轨并翻覆 | 出轨 | 出轨并翻覆 | 出轨 | 出轨并翻覆、严重毁损 | ||
| 乘客人数(仅算座票，持续更新中) | 36人 | 52人 | 48人 | 52人 | 48人 | 52人 | 36人 | |
因应
台湾铁路管理局在事故发生后不久即在官方网站上发布了此事件的讯息，于下午5点成立一级应变小组[16][17]。于晚间6点起台湾交通部为该事故启动中央灾害应变中心。于晚间7:25分和晚间9点时任台湾铁路管理局局长鹿洁身举行两场记者会[18]。
搜救
宜兰县政府消防局派遣33车、61人、新北市政府消防局派遣6车17人、基隆市消防局派遣7车16人、内政部消防署派遣2车6人、吊车6部6人、怪手1部1人，共55车107名消防队员，台湾国防部紧急动员调派陆军兰阳地区指挥部、陆军步兵第一五三旅、海军苏澳后勤支援指挥部所属台湾国军官兵8车168人，总计出动63车275名消防队员及国军官兵协助救灾。此次造成18人死亡（遗体均在苏澳荣民医院，后续经修复遗体后发还家属），共215人受伤（其中3人自行就医），共233人。伤者分送罗东圣母医院37人（2人死亡，后转送苏澳荣民医院）、罗东博爱医院64人（1人死亡，后转送苏澳荣民医院）、苏澳荣民医院47人、宜兰国立阳明大学附设医院5人、宜兰仁爱医院1人、花莲慈济医院20人、花莲门诺医院3人、花莲凤林荣民医院1人、花莲玉里荣民医院4人、卫生福利部花莲医院1人、国军花莲总医院1人、台东马偕医院2人、关山慈济医院2人、板桥亚东纪念医院1人、台北医学大学附设医院1人、台北市立联合医院忠孝院区2人、台北荣民总医院1人[4]。
整复
台湾领导人下令要求3天内完成铁路抢修。[19]经过台铁连夜抢修，于22日清晨5:12分抢通西线，恢复慢行每小时40公里速度行驶复单线双向行车。第一班第4102次区间车于5:53分通过事故现场并停靠事发地新马车站，陆运及空运仍持续支援至22日11:40分结束，搜救作业同时结束。[20]
10月22日，时任台湾行政院院长赖清德在政务会议上指示成立15人调查小组尽速调查及为普悠玛列车进行全面体检。[21]
10月23日清晨7:30分，所有事故车厢均已吊离东正线，由台铁工务、电务单位进行线路抢修。
仅1天后，10月24日清晨5:53分，东正线完成修复，恢复双线行车。[22][23]
事故列车已在22日与23日晚间陆续以公路运输之方式送至台铁富冈车辆基地内存放[24]。因编组中多数车厢经撞击严重受损难以修复，初估应将在调查作业完成后报废除籍，成为第1组因事故而全列报废的摆式列车，也是TEMU2000型第1组报废编组[25]。
后续改善措施
- 一周内完成线路安全检查（车辆巡回检查及徒步巡回检查），强化相关防护措施。
- 一周内全面完成普悠玛号特检作业，包括车辆走行装置、传动装置、动力总成、控制系统及ATP（列车自动防护系统）等。
- 加强列车ATP使用随乘考核及教育训练。
- 研究ATP系统优化方案，建立共同管理机制，防止司机员人为疏失。
- 研议推动“台铁轨道结构安全提升计划”。[26]
- 10月31日起，普悠玛及太鲁阁号采双驾驶运行。[27]
- 2020年6月24日，宣布设置普悠玛事故纪念公园，并设址于台东车站附近。
司法追究
10月22日晚间11点左右，司机员尤振仲在历经18小时20分侦讯后，被台湾宜兰地方检察署依业务过失致死罪嫌移送法办并声请羁押禁见。[28]10月23日清晨5:20分，台湾宜兰地方法院法官裁定以50万元交保，限制住居及出境出海。司机拒绝领导人探视，亦一度拒绝家属替其聘请之辩护律师，想被羁押，但法院还是替他指定公设辩护人，亦及拒绝医院安排身心科医师之探视，但后来同意家属聘请之律师为其辩护。[29]
根据纪录，列车司机员在经过新马车站一带过弯超速。超速前“列车自动防护系统”（ATP）关闭，所以未自动减速。[30]有鉴于2007年6月发生于宜兰大里站的列车冒进事件，台铁称列车于2010年3月时已加装远端监视系统，行车控制中心应可即时知悉ATP系统的运作情况[31]，并由行控中心决定是否批准关闭[32]，因此需调查以获知系统关闭的理由。
至24日立法院交通委员会会议，台铁称，19列编组普悠玛号2012年引进至今，都没有装设远端监控系统[33]。然而至10月26日，立法委员徐永明称指台铁购买普悠玛号列车的合同中，有预留安装远端监视系统线头的项目。而事实上台铁于25日勘验普悠玛后，亦发现相关线头可以接上监控系统。时任台湾交通部部长吴宏谋称台铁没有向上报告。[34]就线头没有接上监控系统的因由，11月1日制造普悠玛号的日本车辆制造公司向台铁提交说明，指当时的制造指示用图面，用作连接ATP跟远端的配线是未连接的，因此交付出货时也是未连接状态。由于他们没有权力在台湾进行连接的调试，交货后亦无权调整相关线路，故当初推断台铁当局验收时会自行连接配线。 [35]
26日，检方公布联通纪录，显示事发当天下午4:05分，司机员开始回报异常状况，并直至意外发生前保持与调度员直接通话。根据通信的内容，调度员意外发生前已知悉列车出现故障，惟经过宜兰站时进行停车检查无法解决问题后，调度员指示司机员继续行驶。[36]基于以上情况，同日检方查讯该名调度员。[36]
11月26日，行政院“1021铁路事故行政调查小组”公布初步调查结果[37][38]。报告指出，事故列车2组主风泵故障，造成列车前后10次因总风缸空压不足，触发安全机制，造成动力切除。主风泵功能为制造压缩空气，压缩空气主要用于制动机（刹车）、真空集便器、空气弹簧（倾斜装置）、自动门。为避免刹车时空压不足，列车的安全机制会在当总风缸压力低于阈值时，切除动力并作动停放制动。下午4:17分，司机尝试排除动力切除，隔离 ATP，因 ATP 远端监视系统未连线，并无发出告警讯息。4:44分，由罗东站出发，速度手柄置于140 km/h段位。2分钟后，列车速度达到140km/h。 1分钟后，司机与机车调度员提醒ATP已经关闭，并持续与调度员、检查员通联，尝试排除故障。在下午4:49分时未减速下，以时速高达140公里出轨翻覆。[39]
2019年4月8日，交通部的惩处名单从原先20人扩大至30人，其余17人维持原惩处，而新增名单包含司机员尤振仲等第一线人员及督导主管共10人；尤振仲被记1大过2小过，撤销火车驾照；前台铁局局长范植谷从1小过加重为1大过2小过、周永晖从1小过加重为2小过、鹿洁身从1大过加重为1大过1小过。
2019年5月22日，交通部部长林佳龙表示，范植谷解除中国验船中心董事长职务，周永晖留任交通部观光局长。
2019年6月6日，宜兰地方检察署侦结，以“过失致死罪”起诉司机尤振仲、时任台铁局机务处柳姓副处长、时任台铁局综合调度所吴姓所长共三人。[10]
2020年10月宜兰地方法院尚未收到正式鉴定报告书，审讯仍胶着。[10]
事故成因
- 普悠玛交付检查疏失：据媒体报导，普悠玛列车制造商“日本车辆制造”公司在11月1日向台铁提交说明，指当时的制造指示用图面，用作连接ATP跟远端的配线是未连接的，因此交付出货时也是未连接状态。由于他们没有权力在台湾进行连接的调试，交货后亦无权调整相关线路，故当初推断台铁局验收时会自行连接配线。而台铁在后续验收阶段，并未将远端监视列为调试项目，正式运营故时，也没有发现相关问题，故线头仍是出厂时的未连接状态。[35]
- 系统及故障讯息处理粗疏：列车配置的ATP远端监视系统过去曾传送过多无关行车安全的警报讯息，造成调度人员判读及执勤困扰，致有不信赖该系统的可能，而至于对于普悠玛运营后未传送ATP监视讯息一事，未获要求改善。[40][41]26日检方公布联通纪录，显示调度员意外发生前已知悉列车出现故障，例如部分车厢曾动力间歇自动消失、电门自动切掉归零、部分主风泵停止运行等等，惟经过宜兰站时进行停车检查无法解决问题后，调度员指示司机员继续行驶。[36]
- 普悠玛保养粗疏：根据台铁内部要求，踏入使用第6年，事故列车需要进行更换所有指明零件的4级修。[42]24日立法委员黄国昌于立法院指出，虽然日前台铁局长鹿洁身声称有按照上述要求维修检查，但是实际上当时只是进行了次一级的3级修，而4级修需用到的主风泵调试机台在事发后才开始采购。[43]有台铁驾驶表示，事发最近3个月该组普悠玛列车已多次故障，但始终未维修。台铁则表示没有经常故障的情况。[44]
立法院关注
本事故造成重大伤亡，因此引起立法院多次激烈质询[45][46]。立法委员黄国昌多次与罹难家属召开记者会，质疑调查小组用挤牙膏方式公布真相，并对事故责任避重就轻[47]。
官员辞任
10月23日，行政院院长赖清德表示，交通部部长吴宏谋在22日凌晨因事故而口头请辞，但仍在救灾且还有许多事情需要吴宏谋处理，因此当天先予慰留。
10月25日，交通部部长吴宏谋表示，台铁局局长鹿洁身在此事故上的抢救、铁道复原等工作已告一段落而同意其请辞。[48]
台铁向日车咎责
台湾铁路管理局于2019年4月30日发函向制造商日本车辆制造咎责，主张台铁损失的权益将从未发还的保固保证金（4.3亿）中扣抵外，针对事故列车主风泵故障，司机员沿路疲于修复酿憾事，以及去年5月起普悠玛列车主风泵多次因油温过热，导致保护装置停机。并宣布今年10月21日事故满一年之前，所有普悠玛主风泵将提前一年完成“大检修”，普悠玛主风泵依规定6年做一次大检修，也就是第四级最高保养等级，2020年才是第6年[49]。
争议
- 台铁第一时间召开记者会时表示司机没有回报关掉ATP系统，但不久媒体曝光通联记录否定此说法[50]，行政院政务委员吴泽成亦在10月24日表示录音档中下午4:46分司机有向调度员表示已关闭ATP系统，隔日交通部部长吴宏谋批准台铁局长鹿洁身的辞呈。[51]
- 宜兰地检署发言指，列车时速在通过新马车站时为140公里，但该段曲线传统列车限速为65公里，太鲁阁以及普悠玛限速为75公里，因此认为高速过弯是翻车主因，此举被外界解读成检方已有定见，认定是司机疏失而酿祸。[54]
- 宜兰地检署对历任的台铁前局长范植谷、周永晖、鹿洁身不起诉处分。此外，交通部让周永晖留任交通部观光局长。
影响
成立国家运输安全调查委员会
同型普悠玛列车共18组于事故后两周内全部进厂特检。行政院院长赖清德宣示：成立国家运输安全调查委员会，合并飞航安全调查委员会，全面监督陆海空运输。[55]
装设自动限速系统
因普悠玛列车2018年10月发列车翻覆生事故，是因为司机员关闭列车自动防护系统（ATP），以致列车行驶中丧失最后一道防线，最终未能阻止列车超速而翻覆。2019年起台湾铁路管理局将花费新台币2.8亿元装设限速备援系统，只要ATP系统未启动，列车即会自动限速在时速60公里以下，强化行车安全；目前首辆列车已完成调试并安装于普悠玛号列车上，规划2023年底完成所有普悠玛号、太鲁阁号共52辆装设[56]。
相关影像
出动救援的国军官兵及消防队员
消防队员进入车厢寻找失联乘客
消防队员破坏窗户将伤患抬出车厢
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相关条目
- 铁路事故列表
- 台铁重大死伤事故列表
- 2018年铁路
- 2018年台湾
- 台湾铁路管理局
- 2007年台铁大里车站列车事故发生后，台铁于2010年加装ATP远端监控系统。
- 2021年太鲁阁号出轨事故
- 2017年台北南港游览车事故，业者运营过失，司机超速。
- “因为超速而出轨”的类似事故
- 2005年日本JR福知山线出轨事故，日本死伤第五严重的事故，亦为JR至目前最严重的事故，起因为JR西日本管理失当，驾驶员为避免误点遭严惩而超速，亦因使用紧急刹车需接受处分而仅用了普通刹车，加上自动列车停止装置过时，来不及在曲线上减速造成出轨，列车出轨后，第1节车厢冲入一座住宅大厦停车场。（该大楼于事故后没有再以住宅使用）
- 2008年胶济铁路列车相撞事故，因济南铁路局间调度命令传递混乱，王村站亦未通知该列车相关限速，加上司机员未确实瞭望，最后在曲线时超速出轨，车厢并侵入对向线路和另一列车发生冲撞。
- 2013年西班牙圣地亚哥-德孔波斯特拉火车事故，为西班牙死伤第三严重的事故，因为该段高速铁路曲线的速度上限仅为时速80公里，驾列车的行驶速度却达时速180公里而发生意外。该段曲线没有ATP装置。
- 2015年美国费城火车出轨事故。
- 1998年德国艾雪德列车出轨事故
参见
注
参考资料
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四级检修 (4th Class Inspection) :动力集中式机车每行驶满2,000,000公里或使用期间达6年。依照规定施行检查及修理。
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- ^ 独／普悠玛通联纪录完整曝光 司机员一路求援43分钟
- ^ 民怨扩大延烧 交长突宣布准辞台铁局长
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- ^ 曾办过中信内湖购地案美女检座话说太快遭轰
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外部链接
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