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预防医学本文重定向自 预防医学

疫苗接种是一种重要的预防医学手段。

预防医学(英语:Preventive healthcareProphylaxis),包括各种为预防疾病而采取的措施。[1]疾病和残疾受到环境因素英语environmental factors遗传素因英语genetic predisposition、致病原、和生活方式的影响,是一种动态过程,可能在个人察觉到自己受到影响之前即已发生。疾病预防依赖预期它们会发生,而预为准备的行动,行动可划分为原始级、[2][3]初级、二级和三级预防。 [1]

每年有数百万人死于可预防的死亡。一项在2004年发表的研究显示,在2000年的美国,大约有一半的死亡是由于可预防的行为和遭遇所造成。[4]主要原因包括心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、意外伤害、糖尿病,以及某些传染病。[4]同一项研究估计,由于饮食不良和久坐不动的生活方式,导致美国每年有40万人因此死亡。[4]根据世界卫生组织(简称为WHO)的估计,在2011年,全球约有5,500万人死亡,其中三分之二是死于非传染性疾病,包括癌症、糖尿病、慢性心血管和呼吸系统疾病,[5]比2000年(60%)有所增加。[5]鉴于全球慢性病的盛行,以及这些疾病造成的死亡,预防医学变得尤其重要。

预防疾病有许多种方法。其中之一是透过提供信息,来防止青少年吸烟[6][7][8][9]另外还包括:建议成人和儿童,即使在感觉自己身体状况良好的情况下,也要定期去看医生,做健康检查,以进行疾病筛检英语Screening (medicine),寻找疾病的危险因子,讨论健康及采取平衡生活方式的技巧,了解最新的疫苗接种和免疫追加剂量的方法,并与医事人员保持良好互动。[10]一些常见的疾病筛检,包括检查是否有高血压高血糖(糖尿病的危险指标)、高胆固醇血症、筛检有无大肠癌忧郁症艾滋病、和其他常见类型的性传染病(譬如披衣菌感染梅毒、和淋病)、乳房摄影术乳癌筛检)、大肠癌筛检、子宫颈抹片检查子宫颈癌筛检)、和骨质疏松症筛检。也有测试,可筛检基因突变所引起的遗传疾病,或者容易罹患某些疾病的素因(例如乳癌或卵巢癌)。[10]但是,这些筛检并不是每个人都能负担得起,预防医学在成本效益方面仍然是个争论的话题。[11][12]

预防等级

预防医学策略被分为原始级、[2]初级、[13]二级、和三级。在20世纪初,预防医学的概念首先由萨拉·约瑟芬·贝克英语Sara Josephine Baker女士所提倡,[14]“初级预防”则是由休·里弗莱尔(Hugh R.Leavell)和葛尼·克拉克(E. Gurney Clark)在1940年代所创的名词[15]。他们当年分别在哈佛大学哥伦比亚大学的公共卫生学院工作,后来又把预防级别扩大,包括二级和三级的预防。S. E. Goldston在他1987的著作中指出,虽然目前仍在使用初级,二级和三级预防的说法,但这些级别用"预防,治疗,和复健"作描述会更贴切。

原始级预防概念的建立是发生在相当近代的事,和过去五十年来在分子生物学的发展有关。[16]特别是表观遗传学表明环境条件-包括物理条件和情感条件-在胎儿和新生儿生命(或所谓的生命初期)中对生物体的影响,至关重要。[3]

级别 定义
原始级和新生儿预防 任何针对帮助即将做父母的,为即将来临的新生儿提供足够的注意,以及为从受孕到出生的新生儿提供安全的物理和情感环境。[17]

新生儿预防所述的是预防在生命初期的危险因子的发展。[18][19]

初级预防 透过消除致病原,或者是增加疾病抵抗力的方法。[20]例如预防接种、保持良好饮食、养成运动习惯、避免吸烟[21]
二级预防 在病征出现之前就发现,还有处置疾病的方法。[20]例如处理高血压(导致心血管疾病的危险因子),还有做癌症筛检。[21]
三级预防 透过治疗,或者复建[20],降低有症状疾病的伤害,例如伤残,或者死亡的方法。譬如说进行外科手术来防止病症的扩散,或者恶化。[20]
四级预防英语Quaternary prevention 遏止或者避免不需要的,或者是多余的医疗干预的方法。[22]

原始级和新生儿预防

原始级预防最近被人提出,作为WHO提倡的“促进健康英语health promotion”项下的一个单独类别。这项名为“最卓越(par excellence)”的健康促进措施[17]是基于分子生物学的知识,尤其是表观遗传学知识,这项知识指出,胎儿和新生儿生命中的情感和身体环境,可能决定日后成长为成年人时,各方面的健康状况。[23][24][25][26]这种促进健康的新方法,主要有为未来的父母提供有关基本健康的相关,而不偏颇的信息,并在他们孩子的原始生命期间(即根据伦敦原始健康研究中心的定义,"从受孕开始,到一周岁"),给予他们支持。包括适当的育儿假[27]理想的情况是提供给父母双方,俾便照料幼儿,在有需要的时候,也提供经济上的帮助。

另一个相关的概念是新生儿预防,指的是从幼儿出生开始,甚至是在受孕之前,就为预防风险因子发展而做的一切措施。[18][19]如美国教授露丝·埃策尔(Ruth Etzel)所言,"包括所有人口层面的行动和措施,抑制那些环境上、经济上、和社会上不利条件的出现和形成”。这样做可降低空气污染,或防止在食品处理设备和与食品接触的材料中含有破坏内分泌的化学物质。[28]

初级预防

初级预防包括传统的健康促进,还有"特殊保护"。[20]健康促进的活动是当前的,非临床的生活选择。例如,摄取营养食物,和每天运动,既可以预防疾病,也可以营造整体幸福感。预防疾病和创造整体的福祉,可以延长我们的寿命。[1][20]

促进健康的活动并非针对特定的疾病或身体状况,而是在一种非常广泛的层面上促进健康和增进福祉。[1]另一方面,特定的保护,则是针对一种或一组的疾病,并且用来补充促进,达成健康的目标。[20]

食物是预防医学中一种最基本的工具。由美国疾病管制与预防中心(简称为CDC)在2011年所做的国家健康采访调查英语National Health Interview Survey,是第一个包含有关人民在食物支付能力方面的全国性调查。三分之一的美国人在购买食物、药物,或者购买两者时,会有支付困难的问题。如果可通过食物银行粥厂)、和其他来源,为低收入人群提供更好的食物选择,那么肥胖症和随之而来的慢性病将可得到更好的控制。[29]食物沙漠英语food desert”指的是在合理距离之内缺乏超级市场,因而无法获得健康食品的地区。这些通常是低收入社区,大多数居民缺乏交通工具。[30]在过去的20年中,已有一些草根运动鼓励从事城市园艺,例如纽约市的GreenThumb组织。城市园艺由当地居民利用空地,为附近地区种植粮食。[31]流动新鲜蔬果市场是"食物沙漠"地区居民的另一项健康食物的来源,这是种有特殊配备的公共汽车,将价格低廉的新鲜水果和蔬菜运送到低收入户社区。这些方案经常举行教育活动,例如烹饪和营养指导。[32]诸如此类的计划可帮助有需要的人们,提供健康,以及负担得起的食物。

遗传学在科学上的进步大幅的增进人们在遗传性疾病方面的知识,并对带有疾病基因的人,或对容易罹患特定疾病的人,在提供特殊保护措施方面,获得重大的进步。基因检测让医师能够更快,更精确地作诊断,并可安排量身定制的治疗,或提供个人化药物英语personalized medicine[1]同样的,在发现诸如传染病的致病原之后,像水净化污水处理、和个人卫生习惯的养成(例如定期洗手,安全性行为以防止性传染病的传播)等特定的防护措施也成为预防的主流。这些发现有助于降低经常会在不卫生条件下传染疾病的发生率。[1]

二级预防

二级预防涉及处理病毒潜伏期英语Virus latency的状况,并试图防止无症状疾病发展为有症状的疾病。[20]某些疾病可归类为初级或是二级。取决于构成疾病的定义,但一般而言,初级预防是针对疾病或伤害的根本原因作处理[20],而二级预防的目的在尽早发现和治疗疾病。[33]二级预防包括"早期诊断,和及时治疗",以便控制疾病,并防止其传播给其他人,以及"残疾限制",用来防止将来因疾病而可能出现的并发症和残疾。[1]例如,对梅毒患者的早期诊断和及时治疗,施用一系列抗生素以消灭病原体,并对患有梅毒的母亲所生产的婴儿进行筛检和治疗。对梅毒患者的残疾限制包括对患者的心脏脑脊液、和中枢神经系统进行持续检查,以遏制任何损害性结果,例如失明或瘫痪的发生。[1]

三级预防

最后,三级预防设法透过专注在精神上、身体上、和社交上的复健,来减少由症状性疾病产生的损害。三级预防与主要目在预防残疾的二级预防不同,它的目的在对已有残疾的患者,把其剩余能力和功能尽量恢复。[1]三级预防的目标包括:预防疼痛和损伤、制止疾病的进展和并发症、让受疾病影响患者的健康和功能能恢复。[33]对于梅毒患者,复健的措施包括防止疾病让患者完全丧失能力,例如对已失明和瘫痪者,进行工作场所调整,或提供咨询,让他们日常功能尽可能恢复。[1]

可预防死亡发生的主要原因

美国

在美国,可预防死亡发生的主要原因是吸烟。但是,不良的饮食习惯和缺乏运动两项,可能很快会超过吸烟而成为主要的原因。但这些行为是可以修正的,公共卫生和预防工作可以减少这类死亡。[4]

美国在2000年,主要的可预防死亡的原因英语preventable causes of death[4]
原因 死亡人数 所占百分比
吸烟 435,000 18.1
不良饮食及缺乏运动 400,000 16.6
长期喝酒的影响 85,000 3.5
感染 75,000 3.1
毒品 55,000 2.3
车辆碰撞英语Traffic collision 43,000 1.8
枪械暴力 29,000 1.2
性传染病 20,000 0.8
物质滥用 17,000 0.7

全球

在全球,可预防死亡发生的主要原因英语Preventable causes of death与美国有着相似的趋势。但两者之间存在一些差异,例如营养不良污染、和不安全的卫生设施,反映出发展中国家发达国家之间的健康差异。[34]

在2001年,世界上主要可预防死亡的原因[34]
原因 死亡人数(百万/年)
高血压 7.8
吸烟 5.0
高胆固醇血症 3.9
营养不良 3.8
性传染病 3.0
不良饮食 2.8
超重与肥胖症 2.5
久坐不动的生活方式 2.0
长期喝酒的影响 1.9
发展中国家的室内空气污染英语Indoor air pollution in developing nations 1.8
水媒病英语Waterborne diseases和不良卫生设施 1.6

儿童死亡率

在2010年,全球有760万儿童在5岁之前死亡,人数虽然比2000年的960万人有所下降,[35]但距离联合国千年发展目标所设定的第四项目标(在1990-2015年期间,降低儿童死亡率)还差很远(目标是到2015年将儿童死亡率降低三分之二) 。[36]在这些死亡中,约有64%是由于感染(包括腹泻肺炎、和疟疾)所引起。[35]其中约40%的死亡是由于新生儿(年纪在1到28天)的早产并发症所引起。[36]儿童死亡人数最多的是在非洲东南亚[35]自1990年以来,非洲在减少新生儿死亡方面几乎没进展。[36]在2010年,印度尼日利亚刚果民主共和国巴基斯坦、和中国大陆的儿童死亡人数占全球的近50%。

在这些国家展开针对性的工作,对于降低全球儿童死亡率,非常重要。[35] 儿童死亡率由多种因素造成,包括贫穷、环境危害、和缺乏孕产妇教育。[37]WHO在下表中列出一系列的干预措施,这些措施对于42个国家/地区(占90%的婴儿和儿童死亡率)的医疗资源和基础设施,被认为在经济和运营上属于"可行"。这份表显示在有全民医疗卫生覆盖的假设之下,因为有干预措施,全球到2000年可以预防婴儿和儿童死亡率的下降程度。[37]

降低全世界0-5岁婴幼儿死亡发生的主要预防干预措施 [37]
预防干预 可降低婴幼儿死亡发生的比率
母乳哺育 13
加药处理蚊帐[38] 7
婴儿补充食物[39] 6
4
清洁产婴[40] 4
流感嗜血杆菌疫苗 4
干净用水、卫生设施卫生习惯 3
产前类固醇英语Antenatal steroid 3
新生儿温度管理 [41] 2
维生素A 2
破伤风疫苗 2
感染艾滋病毒产妇服用奈韦拉平,以及替代哺育 2
防孕妇 早期羊膜囊破裂感染而使用抗生素 1
麻疹疫苗 1
怀胎期间断性预防疟疾治疗 (简称 IPTp)[42] <1%

预防方法

肥胖症

肥胖症是导致多种疾病的主要危险因子,包括心血管疾病、高血压、某些癌症、和2型糖尿病。预防肥胖症的建议是每个人都要持续的运动,以及摄取营养和均衡的饮食。一个健康的人应该力求从蛋白质中获取10%的能量,从脂肪中获取15-20%的能量,并从不同种类组合的碳水化合物中获取50%以上的能量,同时避免饮酒,以及摄取含有高量脂肪、盐、和糖的食物。[43]有久坐不动习惯的成年人,应该至少每天进行半个小时中度的体能活动,并最终增加到每星期至少三次,包括至少20分钟的剧烈运动。[44]预防医学为那些选择,以及积极参与这种生活方式的人们,提供很多好处。我们现代的医疗系统的常态是当急病症状发生,让人被送进急诊室后,他们才开始着手治疗。普遍存在的肥胖症是当前美国文化中仍持续存在的流行病。健康的饮食和日常的锻炼身体,在降低个人罹患2型糖尿病的风险方面有着重要的功能。在2008年所作的一项研究所得的结论是,美国约有2,360万人患有糖尿病,而其中570万人未接受诊断。90%至95%的糖尿病患者患的是2型糖尿病。糖尿病是美国成年人肾功能衰竭截肢、和新发失明的主要原因。[45]

性传染病

在1942年的第二次世界大战期间,提醒美军采行安全性行为的宣传海报

像梅毒和艾滋病等经性行为感染疾病(简称为STIs),是普遍,但可透过安全性行为来预防。性传染病可能是无症状的,也可引发一系列的症状。对STIs采取的预防措施,也可用 prophylactics 这个字来表示。这个字特别指使用避孕套[46],避孕套可有效预防疾病[47],但这个字也用于表达其他预防因接触而传染疾病的装置,[46]牙坝英语dental dam,和医用手套。其他预防STIs的方法包括:传输如何使用避孕套或其他此类阻隔设备的知识、在进行未受到保护的性行为之前对伴侣进行测试、定期进行STIs筛检、接受治疗并防止将STIs(尤其是艾滋病)传染给伴侣、定期服用预防性的抗反转录病毒药物,例如恩曲他滨/替诺福韦。接触高风险体液后的72小时内(最理想是少于1小时)开始进行暴露后预防疗法,也可以防止艾滋病感染。

透过基因改造来预防疟疾

利用经过基因改造的蚊虫在发展中国家作疟疾的控制,但是这种方法目前遭遇反对,并引起争议。[48]

血栓形成

血栓形成是一种严重的循环系统疾病,成千上万的人受到影响,包括通常是接受外科手术的老年人、服用口服避孕药的妇女、和旅行者。血栓形成的后果有导致心脏病中风的可能。预防措施包括:运动、穿着压力袜、气动装置(在手术时预防深静脉血栓[49])、和药物治疗。

癌症

近年来,癌症已成为全球性的问题。低收入和中等收入国家承受大部分这类的打击,主要是由于工业化和全球化,导致当地人暴露于致癌物质的结果。[50]但是,对癌症的初级预防,和对癌症危险因子的了解,可减少癌症病例达三分之一以上。癌症的初级预防,除了预防癌症之外,还可以预防具有共同危险因子的其他传染病和非传染病。[50]

肺癌

美国肺癌分布区域图

肺癌是美国和欧洲因癌症相关病症死亡的主因,也是其他国家的重要死亡原因。[51]烟草是一种环境致癌物质,是导致肺癌的主要原因。[51]在所有癌症死亡中,有25%至40%与吸烟有关 ,而在肺癌病例中,大约有90%的与吸烟有关。其他致癌物包括石棉放射性物质。[52]吸烟者本身,和从其他吸烟者所接触而来的二手烟均可能导致肺癌,最终导致死亡。[51]因此,预防吸烟对预防肺癌而言是非常重要。

个人、社区、和全国性的干预措施,都可预防或让吸烟停止。在美国,曾经吸烟的成年人中有90%是在20岁之前就开始。学校里面提供的预防/教育计划以及咨询,可以帮助预防和让青少年停止吸烟。[52]其他戒烟的方法包括团体支持计划、尼古丁取代疗法(简称为NRT)、催眠、和自我激励的行为改变。研究显示,催眠的长期成功率(戒烟超过 1年)为20%,团体疗法为10%-20%。[52]

癌症筛检英语Cancer screening计划是二级预防的有效方式。梅奥医院约翰·霍普金斯医院、和纪念斯隆-凯特琳癌症中心会进行年度X射线筛检和痰细胞检查,利用这两种方式让肺癌的发现率更高,大部分发现的都呈现早期阶段,治疗效果会更好,因而促使在这种筛检方式上有广泛的投资。[52]

立法也会影响到吸烟的预防和戒烟。在1992年,美国马萨诸塞州 选民不顾烟草业反对,以及它们花费730万美元所做的激烈游说活动,在1992年通过一项法案,对每包香烟加征25美分的税收,税收用于吸烟教育和控制计划,导致麻州的烟草消费减少。.[53]

肺癌和吸烟,在全世界都在增加中,特别是在中国大陆。中国约占全球烟草制品的消费和生产的三分之一。[54]因为中国有3.5亿经常性的吸烟者和7.5亿受到二手烟影响的人,烟草控制政策效果不彰,每年因此死亡的人数超过100万人。[54]关于建议减少烟草使用的行动包括:减少烟草供应、增加烟草税、广泛的教育运动、减少烟草业的广告行销、以及增加用于支持戒烟的各种资源。[54]在中国的武汉,在1998年曾办过一项学校计划,对学生开设反烟草课程,达到减少经常吸烟人数的目的,但是这项计划并未显著的减少刚开始吸烟的青少年人数。因此,这项方案在二级预防有效,而对初级预防则为否定,但也表明在学校的教育方案确实具有减少烟草使用的潜力。[55]

皮肤癌

相片:黑色素瘤,皮肤癌中最致命的一种癌症

皮肤癌是美国最常见的癌症。[56]皮肤癌中最致命的一种是黑色素瘤,每年导致超过50,000名美国人死亡。[56]在儿童期的预防尤为重要,因为大部分的人在儿童和青少年时期,会暴露在阳光所产生的紫外线之下,到他们成年时有发展而为皮肤癌的可能。此外,儿童期所做的预防可让他们养成健康的习惯,可持续一生预防此类癌症。[56]

CDC建议采用几种主要的预防方法,包括:在上午10点至下午4点之间、限制曝露在阳光之下的时间、当太阳最强时、穿紧密编织的天然棉质服装、戴宽沿帽、和戴太阳镜、使用防紫外线A和防紫外线B(请参考紫外线)的防晒油作为防护,并避免使用室内晒黑沙龙英语Indoor tanning[56]在流汗、接触水(例如,游泳后)、或数小时的阳光照射后,应重新涂抹防晒油。[56]由于皮肤癌很容易预防,因此CDC建议学校教授这种初级的预防计划,包括预防的课程、家庭参与、学校医事单位的参与和支持,以及与社区、州、和国家机构和组织建立伙伴关系,好让儿童远离过度的紫外线辐射暴露。[56]

大多数的皮肤癌和防晒数据都来自澳大利亚和美国。[57]一项国际研究报告说,与其他国家相比,澳大利亚人是具有更高的防晒和在皮肤癌方面的知识。[57]在儿童、青少年、和成人中,防晒油是最常用到的皮肤保护。然而,许多青少年故意使用防晒系数低的防晒油好让自己更容易晒黑。[57]澳大利亚的各种研究显示,许多成年人也没正确使用防晒油。 [58][59][60]许多人在初次暴露于阳光下时,都会很好地涂抹上防晒油,但是并且/或者在必要时没有重新涂抹。巴西在2002年的一项病例对照研究显示,只有3%的病例参与者,和11%的对照参与者使用防晒系数大于15[61]的防晒油。[62]

子宫颈癌

子宫颈抹片检查所发现的癌细胞(腺癌英语adenocarcinoma

子宫颈癌拉丁美洲撒哈拉以南非洲、和亚洲部分地区女性中最常见的三大癌症之一。子宫颈细胞筛检的目的在检测子宫颈中的异常病变,以便女性可在癌症发展之前接受治疗。有鉴于高品质的筛检和后续护理,显示出子宫颈癌的发病率可降低多达80%,因此大多数发达国家现在鼓励性行为活跃的妇女每隔3-5年就接受一次子宫颈抹片检查。在芬兰冰岛,当地已制定有效,有组织的计划,进行例行监测,设法大幅降低子宫颈癌的死亡率,和没组织化的,随机性的计划(例如美国或加拿大的计划)相较,他们使用到较少的资源。[63]

自1970年代以来,在智利哥伦比亚哥斯达黎加、和古巴等拉丁美洲的发展中国家,由公共和私人组织提供的计划,都为妇女提供常规性的子宫颈细胞筛检。但是,他们的努力并未导致这些国家妇女的子宫颈癌发病率或死亡率有重大变化。这可能是由于测试品质低下,以及效率低下的结果。但是,自1960年代开始提供早期筛检的波多黎各,当地子宫颈癌的发病率就下降近50%,死亡率在1950年至1990年之间下降近四倍。巴西秘鲁印度、和一些在撒哈拉以南非洲地区的高风险人群,由于缺乏有组织的筛检计划,当地子宫颈癌的发病率很高。[63]

大肠癌

大肠癌(也称直肠癌)是全球排名中第二普遍的女性癌症,第三普遍的男性癌症[64],是仅次于肺癌,胃癌,和肝癌的第四大癌症死亡原因,[65]在2010年,全球有715,000例因大肠癌导致的死亡。[66]

这也是高度可预防的癌症;大约80%[67]的大肠癌起源于良性生长的腺瘤,通常称为息肉,在结肠镜检查时很容易检测到,并予以割除。筛检息肉和癌症的其他方法包括粪便潜血测试。生活方式的改变可降低结大肠癌的风险,包括增加全谷类、水果、和蔬菜的摄取,以及减少食用红肉。

健康差距和获得医疗服务的障碍

获得医疗卫生和预防医学服务,和获得这些服务的品质方面都有不平等的情况。美国医疗保健研究与品质局英语Agency for Healthcare Research and Quality(简称为AHRQ)所做的一项研究揭示美国在这一方面的差距。在美国,老年人(大约65岁)受到的护理较差,而获得护理的机会也比年轻人少。拿所有少数族裔(黑人、西班牙裔、亚裔)与白人患者比较,拿低收入人群与高收入人群进行比较,也发现相同的趋势。[68]

获取和利用医疗卫生资源,常见的障碍包括收入和教育水平不足、语言障碍、以及缺乏医疗保险。在教育程度较低的人之中的少数民族,相较于白人,在拥有健康保险的可能性更低。由于这些差距,使处境不利的群体很难定期接触初级照护的机构,以进行疫苗接种,或接受其他类型的医疗服务。[68]此外,未有医疗保险覆盖的人往往会在疾病发展成慢性,成为严重状态时才会寻求医疗服务,他们也更有可能会放弃必要的检查、以及治疗、和取得处方药[69]

这些差距和障碍也在世界其他各地存在。通常,发展中国家和发达国家之间的预期寿命之间有数十年的差距。例如,日本的平均寿命比马拉维高36岁。[70]低收入国家的医师人数也往往少于高收入国家。在尼日利亚缅甸,每十万人中医生的数目不到四名,而挪威瑞士的比率则高出十倍。[70]在全球的常见障碍包括:地区缺乏卫生服务和医疗卫生机构、家庭与医疗卫生机构之间的距离过远、交通费用高、治疗费用高、以及获得某些卫生服务,会抵触当地的社会规范,以及被冠上污名。[71]

透过生活方式的预防经济学

在生活方式中,随着饮食和运动等成为可预防死亡的最重要因素,健***活方式的经济学会日益受到关注。毫无疑问的,选择积极的生活方式等于为一生的健康做投资。[72]为了衡量成功,诸如质量调整寿命年(简称为QALY)方法之类的传统衡量方法就相当有价值。.[73]但是,这种方法并未列入考虑到的问题有,由于健康状况不佳而产生慢性疾病,或者发生未来收入的损失。[74]开发未来的经济模型,既可指导个人投资,也可以指导公共投资,并推动未来的政策来选择健康的,积极的生活方式所能产生的效用,这是种对全球经济学家的重要课题。

与其他高收入国家相比,美国人每年花费在医疗保健上的支出超过3兆美元,但婴儿死亡率较高,预期寿命较短,而糖尿病发生率较高,原因是患者选择不当的生活方式。[75]美国人虽然付出如此高昂代价,在原本可预防因生活方式引起的疾病的这一方面,相对的却花费很少的钱。 《美国医学会杂志》估计,美国人在2013年为糖尿病上花费1,010亿美元,在心脏病上又花费880亿美元。[76]为了鼓励人们选择健康的生活方式,工作场所保健计划正在增加中;但是这方面的经济统计,和有效性数据仍在继续演进和发展之中。[77]

医疗保险的覆盖范围会影响健***活方式的选择。纵然是间歇性的丧失保险覆盖,也会对健康产生负面影响。[78]有可能被废除的《患者保护与平价医疗法案》(简称为PPACA,或是ACA)及根据这项法案设立的“预防和公共卫生基金(The Prevention and Public Health Fund)” (这是美国第一个也是唯一宗旨为改善公众健康的强制性基金)可能会严重影响许多美国人的医疗保险。[79]PPACA还涵盖生活方式中预防相关的咨询,例如体重管理、饮酒、和抑郁症的治疗。[80]政策制定者会对美国人在生活方式上的选择产生重大影响。

由于在美国,慢性病是导致死亡的主要原因,而治疗慢性病的途径也复杂,涉及面广,因此,在可能的情况下,预防是避免慢性病的最佳做法。在许多情况下,预防需要做复杂途径的规划[81],以确定在何时何处做干预。预防的成本效益英语cost effectiveness可达到,但需要花长时间才会得到干预的效果/和结果的资料。因此,预防工作不容易筹集到经费,尤其是在财源窘迫的情况下。预防也会产生其他的费用,譬如由于人们寿命延长,年龄越高,患病的机会越会增加。为了评估预防的成本效益,在施行预防措施所需的成本、避免发病率所得到的节省、以及延长寿命的成本,都需列入考虑。[82]

如果把延长寿命而产生的节省列入考虑,则延长寿命的成本会变得小一点,[83]通常人是在过世之前的最后一年,发生的医疗费用会占他一生费用中的很大部分[84],因此随着年龄的增长,如果当事人仍能相对健康活着的话,成本会变得更便宜。[85]只有在预防措施的费用少于因寿命延长而产生的节省,才可算是真正能节省费用。为起源复杂的疾病建立可靠的预防经济学[86],需要知道如何采用最适当的预防工作-例如制定有用的措施和设定适当的范围。

有效性

总览

关于预防医学是否具有成本效益,尚无普遍共识,但它们可以极大地提高生活品质。关于什么是"良好的投资",则各有不同的看法。一些人认为,在没有此类预防措施的情况下,把治疗费用列入考虑后,预防医学能节省的钱应该会超过其投入的成本。其他人则主张"物有所值",或给予重大健康益处,纵然这些措施没省到钱。[11][87]此外,虽然预防医学通常被描述为一个实体,但其实是包括无数种不同的服务,每种服务可以单独导致净成本、净节省、或两者皆非。为了充分了解财务上和对健康的影响,我们有必要进一步把这些服务区分。[11]

在2010年所作的一项研究报告说,在美国,为儿童接种疫苗、戒烟、每日预防性使用阿司匹林、以及筛检乳癌和大肠癌等,是预防过早死亡最有潜力的领域。[11]导致节省的预防医学措施则包括为儿童和成人接种疫苗、戒烟、日常使用阿司匹林,以及筛检酗酒、肥胖症、和视力丧失的问题。[11]这些作者们估计,如果将这些服务推展,包含全美国人口的90%时,净节省可达37亿美元,仅占2006年美国医疗系统总支出的0.2%。[11]虽然预防医学有减少医疗卫生支出的潜力,但美国的预防医学资源利用率仍然很低,尤其是在拉丁裔非裔美国人之中。[88]总体而言,由于医疗卫生提供者能花在患者身上的时间有限,并且必须整合来自各方的各种预防医学措施,因此实施预防医学服务有相当大的难度。[88]

虽然这些特定的服务带来少量的净节省,但并非每种措施所节省的都高于成本。在1970年代所作的一项研究显示,长期看来,尽早用药物治疗高血压来预防心脏病发作,实际上并不能节省金钱。尽早做心脏病和中风的预防治疗,在药物上的花费是规避治疗后所产生成本的四倍。[89][90]而用药,或者是利用饮食改变来降低胆固醇的费用,超过随后心脏病的治疗的费用。[91][92]由于这些发现,有些人认为,医疗改革,应该要优先把干预措施放在那些能产生最好成果的项目之上,而非仅在预防医学本身。[87]

科恩等作者在2008年的报告概述预防医学的怀疑论者提出的一些论点。许多人认为,只有在没有预防医学措施的情况下,患病的人口比例相当大时,预防医学措施的成本才会比未来的治疗成本低。[12]糖尿病预防计划研究小组(The Diabetes Prevention Program Research Group)于2012年所作的一项对改变生活方式,或是服用二甲双胍两者,在成本和收益上作比较(以质量调整寿命年,简称为QALYs,作衡量)研究,结果是这两种方法均未带来财务节省,但仍具有成本效益,因为它们均能增加QALYs。[93]除了仔细检查成本之外,预防医学的怀疑论者还检查干预措施的效率。他们认为,虽然许多现有疾病的治疗方法都涉及使用先进的设备和技术,但在某些情况下,这比预防疾病会更有效地利用资源。[12]科恩等同一篇报告提出,最值得探索和投资的预防医学措施是那些可以让大部分人口受益的措施,以合理的成本带来累积的和广泛的健康益处。[12]

儿童肥胖症干预的成本效益

在美国,至少有四项由国家实施的儿童肥胖症英语childhood obesity干预措施:甜味饮料消费税(SSB)、电视广告计划、积极体育教学(Active PE)政策、以及早期护理和教育(ECE)政策。[94]它们都有相似的减少儿童肥胖症的目标。对这些干预措施在身高体重指数(简称为BMI)的影响做研究,而作成本效益分析(简称为CEA)让人们能更能了解预计的成本节省和健康改善的结果。[95][96]

儿童肥胖症干预成本-效果研究(简写为CHOICES),用来评估和比较这四种干预措施的成本效益分析。[94]

Gortmaker,S.L.等作者在2015年的报告指出:“研究人员选择四种初始干预措施,以代表可在广泛的范围内采用政策和策略相结合的措施,来减少儿童肥胖症... 1.每盎司的甜味饮料收取0.01美元的消费税,在全国实施,并由各州管理(SSB); 2.儿童和青少年所看的“缺乏营养”的食品和饮料的电视广告,赞助这种广告的费用不得用来扣抵税额(TV AD),3.州政策要求当前所有提供体育教育(PE)的公立小学,将大于或等于50%的体育课时间用于从温和到激烈强度的体育锻炼(Active PE),以及4.州政策,透过增加体育锻炼、改善营养、并减少看电视的时间,让幼儿教育环境更健康(ECE)。”

CHOICES发现,SSB、TV AD、和 ECE 产生净成本节省。 SSB和TV AD 都增加QALYs,并分别产生有一年达125亿美元和8,000万美元的税收收入。 评估儿童肥胖干预措施的有效性,所面临的挑战有:

  1. 儿童肥胖症在经济上同时产生短期和长期的后果。在短期的,肥胖会损害认知能力和学习成绩。一些人认为这是对情绪或精力的负面影响而产生的的继发因素,但有人则认为可能涉及生理因素。[97]此外,肥胖儿童增加医疗保健费用(例如药物,急诊)。从长远来看,肥胖的儿童往往会成为肥胖的成年人,从而增加罹患糖尿病或高血压等慢性疾病的风险。[98][99]对他们认知能力发展的任何影响,也可能影响他们对社会的贡献,以及他们的社会经济地位。
  2. 根据CHOICES,他们注意到这些干预措施所实际产生的效果,在全国不同的社区可能有所不同。另外,有人认为研究成果的样本有限,这些干预措施可能会产生尚未完全察觉到的其他效果。
  3. 从长远来看,对这类对儿童的干预措施,利用其结果来进行建模是有挑战性的,因为医学和医疗技术的进步很难预测。根据成本效益分析所作的预测可能需要更频繁地重新举办。

美国预防医学的经济学

预防医学的成本效益是一个备受争议的话题。虽然一些经济学家认为预防性护理很有价值,可节省成本,但另有一些经济学家则认为这是种没效率的资源浪费。[100]预防医学由各种临床服务和计划组成,包括年度经由医生作体检、年度疫苗接种、和保健计划;由最近的模型所显示,这些简单的干预措施可以产生重大的经济影响。[101]

临床预防服务和计划

对预防医学的研究,去分辨它是节省金钱还是能产生成本效益的问题,以及是否存在促进健康和预防疾病,有经济学上的依据。人们对预防医学的需求和兴趣,是因为被降低医疗卫生成本、同时提高护理品质、和改善患者体验等当务之急的事项所驱动。预防性护理可改善健康状况并节省成本。健康评估/各种筛检、产前护理、以及远程医疗保健英语telehealth(telehealth,或telemedicine)等服务可以降低发病率或死亡率,有成本低廉或节省成本的效果。[102][103]特别是,健康评估/筛检具有节省成本的潜力,并且根据筛检和评估类型而具有不同的成本效益。[104]产前护理不足会导致早产死产、和婴儿死亡的风险增高。[105]时间是最珍贵的资源,预防性护理可帮助减少时间成本。[106]远程医疗保健是一种已经赢得消费者兴趣、接受度、和信心,并可提高护理品质和患者满意度的选择。[107]

投资经济学

与其他类型的临床服务相比,在预防医学作投资是有好处,也有需要权衡的地方。有证据支持预防性护理是一项不错的投资,可驱动达到人口健康管理的目标[12][103]。节约成本和成本效益的概念有所不同,两者都与预防性护理有关。例如有预防性护理可能无法省钱,仍可提供健康益处。因此,有必要比较干预措施对健康以及成本的影响。[108]

预防医学超越人口学的藩篱,可适用到各个年龄层的人。 《健康资本理论》强调整个生命周期中预防保健的重要性,并提供一个框架,用于理解所经历的健康和保健方面的变异。这理论把健康视为提供直接效用的股票。健康会随着年龄的增长而贬值,人们透过健康投资来应对衰老过程。这理论进一步支持个人需要良好的健康,对健康投资的需求是衍生而来的需求(就是说,对健康投资,是源自对良好健康的潜在需求),并且健康投资过程的效率随着知识的提高而提高(即假定受过良好教育的消费者和健***产者的效率会更高)。[109]

预防需求的弹性也可提供我们对经济学方面的洞见。对预防保健的需求可以改变特定疾病的患病率,并进一步降低,甚至是逆转患病率的进一步增长。[106]流行率的降低,随后会导致成本的降低。

在讨论预防医学服务的经济学时,有许多相关的组织和政策措施。来自罗伯特·伍德·约翰逊基金会英语Robert Wood Johnson Foundation经济合作与发展组织(简称为OECD)的证据、观点、和政策简介,以及美国预防服务工作队英语United States Preventive Services Task Force(简称为USPSTF)的努力均提供改善健康,和人民福祉的实例(例如,预防性健康评估/筛检、产前护理、和远程医疗保健)。PPACA对预防医学服务的提供有重大影响,但这个方案目前正受到新政府的严格审视和调查。根据CDC,PPACA法案透过强制性的预防医疗保险,让预防性医疗成为负担得起,和可及的服务,而不需要支付自负额共付额共同保险费用,或其他费用分担。[110]

美国预防服务工作队是由预防和循证医学的国家级专家所组成,致力循证而提出临床预防服务建议,来改善美国人的健康。[111]他们在确定建议时并未考虑预防性服务的费用。这个组织每年都会向国会提交一份报告,确定研究中的关键证据差距,并建议优先领域,让相关单位做进一步审查。[112]

由CDC赞助的全国围产期品质合作组织(National Network of Perinatal Quality Collaboratives (简称为NNPQC))支持每个州的围产期品质合作组织(简称为PQCs),以评估和改善母婴保健和健康状况。这些PQC的成果有例如在39周前的早产减少、医疗保健相关的血液感染减少、以及产前利用皮质类固醇的改善。[113]

远程医疗保健最近有显著的增长和发展。网联医疗政策中心(国家远程医疗保健政策资源中心 (The National Telehealth Policy Resource Center) )针对远程医疗保健,以及它们如何为预防医学所做的贡献,提出多份报告和政策简介。[114]

政策措施和预防服务的提供无法保证有良好的利用率。商业机构的付款人(即医疗保险公司)和州政府机构的付款人(如联邦医疗补助),双方在报销政策和指南的差异,造成报销仍然是采用这项服务的主要障碍。美国人只利用到建议预防服务的一半左右,而譬如说自负额,共同保险或共付额等费用分担的原因,也把使用预防服务的可能性降低。[110]此外,虽然PPACA扩大联邦医疗保险的福利和预防服务,但对预防服务的增加使用没有影响,道出其他基本障碍仍然存在的事实。[115]

《患者保护与平价医疗法案》和预防医学

《患者保护与平价医疗法案》(又称“平价医疗法案” 或 “奥巴马医改”,简称为PPACA)于2010年3月23日通过,成为法律[116]这项新批准的法律的目的是处理美国医疗体系中的许多问题,包括保险覆盖范围的扩大、保险市场的改革、提高服务品质、以及预期在效率和成本方面能有改善。[117]针对保险市场的改革,法案要求保险公司不得排斥已有既有身体状况的人投保、子女受到父母的保险计划的覆盖,直至26岁、并扩大受保人涉及保险公司拒绝报销时,申诉的权利。法案还禁止医疗保险公司只提供有限度的保险,保险公司也应提供包括预防性保健的保险。[118]美国预防服务工作队已把预防医学服务归类为‘”A”或者是“B”级,保险公司必须遵守,并提供全面的保险。美国预防服务工作队不仅提供适当覆盖范围的分级预防保健服务,而且还向临床医师和保险公司提出许多建议,以促进更好的预防性护理,最终能达到提供更好的护理品质,同时又能减轻费用负担。[119]

保险和预防保健

医疗保险公司愿意为患者提供预防性医疗服务,而投保者当时并未发生急性病痛,原因是希望如此做之后可防止投保者在日后罹患慢性病。[120]如今,根据PPACA的要求,透过医疗保险市集提供的医疗保险计划必须免费提供某些预防性护理服务。PPACA第2713条Section 2713规定,所有透过医疗保险市集购买的私人保险计划和所有雇主赞助的私人保险计划(之前即已存在的保险计划除外)都必须免费提供给患者,涵盖由美国预防服务工作队分类为A级或是B级的预防保健服务。[121][122]

例如,联合健康保险公司会在每年初发布患者指南,为公司提供的预防保健范围作说明。[123]

评估预防保健的增量收益

与处理急性病患相比,评估预防保健的增量效益,需要用到更长的时间。把折现率和时间价值等因素输入模型,会对结果产生重大影响。一个有争议的主题是美国国会预算办公室英语Congressional Budget Office(简称为CBO)只使用10年期限去评估糖尿病预防服务的成本效益。[124]

预防保健服务主要是针对慢性病[125]CBO虽有提供指导,但在他们能估算预算的结果之前,仍需要对美国肥胖症对经济的影响做进一步的研究。在2015年5月发布的两党合作报告认为,预防性护理可改善个人和人群的健康,同时减少医疗卫生费用的支出。[126]

预防医学的经济效益案例

可改变的危险因子所导致的死亡率

慢性疾病,例如心脏病、中风、糖尿病、肥胖症、和癌症,已成为美国最常见,而且是代价高昂的健康问题。在2014年到2023年,根据预测,慢性病病例数将增加42%,造成金额4.2兆美元的治疗费用和经济产出损失。[127]它们也是导致死亡的十大主要原因之一。[128]慢性病是由大部分均可以预防的危险因子所造成。对美国在2000年的所有死亡所做的亚分析显示,几乎有一半的原因是可预防的,包括吸烟、不良饮食、缺乏运动、和饮酒过量。[129]最近的分析结果,仅心脏病和癌症两项就占所有死亡的近46%。[130]这些可改变的危险因子造成众多的发病,结果是目前的生活品质变差,和未来有生之年的缩短。进一步的估计,到2023年前,把重点放在预防和治疗慢性病上的话,可减少4,000万慢性病病例,有机会省下2,200亿美元的治疗费用。[127]

儿童接受疫苗接种可降低医疗费用

儿童接受疫苗接种是在20世纪中人类预期寿命增加的主要原因。从经济角度看,这种疫苗接种有很高的投资回报率。[129]根据CDC发表的《健康人2020》的报告,让每一个新生儿根据常规儿童期接种时间表接受疫苗接种的话,直接医疗卫生费用可减少99亿美元,而社会所节省的间接费用可达334亿美元。[131]儿童疫苗接种的经济利益已从单个患者,扩展到保险计划,和疫苗的生产厂商,同时改善人们的健康。[132]

预防与健康资本理论

可预防疾病的发生所造成的负担,除了成为医疗卫生部门的负担之外,还会导致与劳动者生产力下降所产生的相关成本。不良的健康行为所造成的慢性病,引发相关的间接成本,每年让美国雇主损失数十亿美元。

根据美国糖尿病协会英语American Diabetes Association(简称为ADA)的资料,[133]罹患糖尿病员工的医疗费用是未罹患糖尿病员工的两倍,与工作有关的缺勤造成的损失为50亿美元,工作效率降低的损失为208亿美元,与疾病有关的残疾而无法工作的损失为216亿美元,和过早死亡所造成的损失为185亿美元。根据CDC的Healthy Workforce的报告,他们对于劳动人口中超重水平趋势增高,有肥胖症的员工数目增加,所导致的成本负担,有几种估计,[134]最合理的估计显示,因而错失的工作日数超过4.5亿天,导致每年生产力损失达1,530亿美元。[135]

“健康资本”的模型解释个人对健康的投资如何利用“增加可用于工作和赚取收入的健康天数”来增加收入的方法。[136]在这种情况下,可把健康视为一种消费品,其中个人渴望健康是因为它可改善当前的生活品质,而作为投资商品则是因为它具有随着时间的推移,去增加出勤率和生产力的潜力。预防性健康行为,例如健康饮食、定期运动、获得和使用良好护理、不吸烟、和限制饮酒,可以被视为对健康的投入,既能让劳动人口更健康,又能产生大量的节省。

预防保健和质量调整寿命年

预防性保健措施的健康益处,可以用能节省的QALY来描述。 QALY同时考虑到寿命长度和生活品质,可用作评估医疗和预防性干预措施的成本效益。传统上,将完美健康的一年定义为1个QALY,把任何程度低于完美健康的一年定义为0至1个QALY。[137]把QALY当作作一种经济权重系统,可用于做个人决策,评估预防性干预措施,并为未来的预防性工作设定优先级。

预防性措施确能达成成本节约和成本效益。罗伯特·伍德·约翰逊基金会对有关预防成本效益的文献进行评估,发现许多预防措施均达到每QALY小于100,000美元的基准,被认为具有良好的成本效益。这些措施包括在某些人群中筛检艾滋病和披衣菌感染、大肠癌、乳癌和子宫颈癌、视力筛检、以及为60岁以上男性作腹主动脉瘤筛检。基金会发现在某些评论中,作烟酒使用筛检可节省成本,而在另一些评论中则有成本效益。根据基金会的分析,在所有评论中都提到两种预防性干预措施可节省成本:儿童疫苗接种,和为成人在阿司匹林的使用上提供咨询。

少数族裔群体的预防医学

在美国,肥胖症、糖尿病、癌症、和心血管疾病等慢性疾病的健康差距越来越大。健康不平等的风险发生在少数种族/族裔,包括非裔美国人、美国原住民、拉丁裔美国人、亚裔美国人、阿拉斯加原住民、和太平洋岛原住民的比例不断增加。[138]

根据CDC的一个全国性计划-种族与族裔社区卫生行动(Racial and Ethnic Approaches to Community Health (简称为REACH)),资料显示,非西班牙裔黑人(请参考西班牙裔黑人英语Black Hispanic and Latino Americans)在目前的肥胖症比率最高(48%)。与非西班牙裔白人相比,非西班牙裔黑人中新诊断出糖尿病的风险高出77%,拉丁裔美国人则高出66%,亚裔美国人也高出18%。美国目前的人口预测显示,到2044年,有一半以上的美国人会被归类于少数族裔。[139]如果没有针对性的预防性干预措施,那么慢性疾病不平等带来的医疗费用将难以为继。扩大改善提供给少数族裔预防服务的保健政策,有助于减少由医疗卫生不平等所引起的巨额医疗费用,从而获得投资回报。

预防政策

慢性病是一种人口阶层上的问题,需要社区卫生层级的努力,以及国家和州级公共政策的有效预防,而非仅靠个人层级的努力。美国目前采取许多公共卫生政策,与上述预防医学措施保持一致步调。例如,CDC支持各种政策中的健康英语Health in All Policies和HI-5(五年内对健康的影响(Health Impact in 5 Years))等运动,透过跨部门在预防医学的合作[140],并利用处理健康的社会决定因素,作为慢性病的初级预防方法。[141]

以下将讨论针对儿童疫苗接种,和肥胖症预防计划的具体示例。

肥胖症的预防政策

解决肥胖症流行的政策,应该是主动积极和牵连广泛,医疗保健和其他领域的各种利益相关者都包括在内。美国国家医学院在2012年提出的建议中说:“……应该在五个领域(体育活动(PA)、食品和饮料、市场营销和讯息传递、医疗保健和工作场所、以及学校),和社会所有部门(包括政府、工商业、学校、托儿所、城市规划、休闲娱乐、交通运输、媒体、公共卫生、农业、社区、还有家庭)采取协调性的行动,让肥胖症预防工作真正做得成功。” [142]

儿童免疫政策

虽然美国全国对于儿童疫苗接种存有不少争议,但联邦、州、地方、和学校各层级已有既定的政策和计划,概述疫苗接种的要求。每个州都要求儿童接种某些预防传染病的疫苗,作为得以上学的条件。但是,目前有18个州出于“哲学或道德原因”允许接种的豁免。CDC之下的免疫实践咨询委员会(简称为ACIP)的标准疫苗接种计划中的疫苗,包括有百日咳/白喉/破伤风三合一、小儿麻痹麻疹流行性腮腺炎德国麻疹、b型流感嗜血杆菌乙型肝炎流行性感冒、和肺炎链球菌感染英语pneumococcal infection疫苗。[143]这些接种计划可在CDC网站上查询而得。[144]

CDC 的网站介绍一项由联邦政府资助的计划,即“为儿童接种疫苗( Vaccines for Children (VFC))”,这个计划为没钱而无法接种疫苗的儿童免费提供疫苗。此外,ACIP[145]是疫苗接种的专家咨询委员会,负责告知疫苗接种政策,并为CDC持续提供建议,并在建议之中加入最新的成本效益和风险效益分析证据。

参见

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外部链接


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